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ESTIMATION DE REPRISE DE VOTRE VÉHICULE TPMR

À l’aide de votre carte grise, merci de renseigner les informations ci-dessous.

À savoir, depuis le 1er mars 2021 la carte grise de votre véhicule doit impérativement avoir la mention HANDICAP. Vous la retrouverez sur votre carte grise en (J.3).

Les champs signalés par une astérisque ( * ) sont obligatoires.

D.1) Marque

D.3) Modèle

P.3) Energie

Diesel Essence Electrique

P.2) Puissance

A.) Immatriculation

B.) Date de 1^ère MEC

P.3) Boîte de vitesses

Manuelle Automatique

J.3) Mention Handicap

Oui Non

Nombre places assises

Kilométrage compteur

Factures d'entretien disponibles

Oui Non

Première main

Oui Non

Date dernier contrôle technique

Contrôle technique

Favorable Contre-visite

Si contre-visite, merci d'indiquer la raison

Fichier carte grise (format jpg ou
pdf)

Photos intérieures (2 à 4 photos - format jpg)

Photos extérieures (2 à 4 photos - format jpg)

Décaissement du plancher

Arrière Total Aucun

Suspension pneumatique

Oui Non

Nb places fauteuil roulant

Photos de l'aménagement (2 à 4 photos - format jpg)

Commentaires supplémentaires

Conduite fauteuil roulant

Oui Non

Décaissement du plancher

Oui Non

Equipement PMR

Accélérateur par cercle sur le volant Frein poussoir à main Télécommande multifonctions Inversion de pédale d’accélérateur

Civilité

Mme M

Prénom

Nom

Adresse

Ville

Code Postal

Téléphone fixe

Téléphone portable

Adresse email

Prix de reprise souhaité

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